Face à Face
Écoutez maintenant ceci, peuple fou, et qui n’avez point d’intelligence,
qui avez des yeux, et ne voyez point ; et qui avez des oreilles, et n’entendez point.
Jérémie 5:21
A l’occasion du tout récent congrès de la SFAR, où j’ai eu l’honneur de donner une conférence devant 200 personnes à propos des avantages de l’eskétamine pour la sédation des cardioversions électriques, j’ai découvert que l’APHP a publié en février dans BJA Open (revue référencée dans Google Scholar, mais pas dans Medline) une étude prospective multicentrique comparant les effets secondaires psychiques de la kétamine racémique à ceux de son isomère actif, l’eskétamine.
J’ai utilisé la première, disponible depuis 1970, pendant 30 ans, mais j’espérais la seconde depuis 1998, ayant eu un aperçu de ses qualités en opération extérieure à Mostar, en Ex-Yougoslavie, où j’exerçais aux côtés de nos collègues allemands.
L’eskétamine était effectivement en usage comme anesthésique intraveineux depuis 1997 en Allemagne (contrairement à ce que sous entendait la fameuse « note de la SFAR ») et c’est IDD – dont je suis depuis consultant – qui eut le courage de se lancer dans l’obtention d’une AMM pour cette molécule quasiment « orpheline », qu’elle obtint en 2020.
Heureusement l’APHP, où j’ai exercé pendant 5 ans comme interne, puis 15 ans à Cochin comme PH, et ce malgré les réticences de la SFAR, pris la décision sage de basculer du racémique à l’eskétamine.
Cette étude est la première, depuis les travaux pionniers de Paul White dans les années 80, à montrer ce que j’ai observé clairement et que m’ont confirmé les IADE de Cochin, à savoir que l’eskétamine provoque beaucoup moins d’effets psychiques indésirables que le mélange racémique.
La méthodologie statistique est solide, et s’il ne s’agit pas d’une étude randomisée en double aveugle (RCT), nec plus ultra de la médecine fondée sur des preuves, cette étude a le mérite, contrairement aux RCT qui ont l’énorme inconvénient de fixer à l’avance la dose du produit étudié sans tenir compte des besoins réels du patient, de comparer l’utilisation « dans la vie réelle » (real-life) de la kétamine avant et après (before-after) la bascule sur l’isomère actif.
Les seuls reproches que je ferais aux auteurs est d’une part de ne pas avoir partagé l’explication que nous donnions en 2024 dans Anesthesia & Analgesia (qu’ils citent, toutefois, je les en remercie) à savoir que l’eskétamine bloque 4 fois moins le système cholinergique cérébral que le mélange racémique, système impliquant le tiers des synapses excitatrices.
D’autre part de ne pas avoir clairement défini ce qu’ils entendent par « hallucinations ».
Les hallucinations sont un trouble de la perception où une personne voit, entend, sent, goûte ou ressent des choses qui n’existent pas objectivement, tout en étant convaincue de leur réalité. Cette définition qui suppose que le patient est éveillé est trop souvent confondue avec les rêves psychédéliques qui surviennent chez le patient endormi par la kétamine.
Pour ma part, au cours de mes 30 ans d’utilisation du racémique, je n’ai observé qu’excessivement rarement ces prétendues hallucinations car, chez les patients éveillés, j’ai toujours titré la kétamine, pratique que j’ai enseignée sans relâche à mes internes, qui n’avaient eu que très peu, pour ne pas dire aucune, formation concernant la kétamine. J’ai effectivement observé une fois seulement une décorporation (OBE), mais jamais d’autres hallucinations a proprement parler, et les fameux « horror trip » (cauchemars effrayants) ou NDE dans pas plus de 1% des cas, grâce à la titration ou à l’utilisation conjointe du propofol (le fameux kétofol, désormais skétofol).
Le deuxième enseignement de l’étude d’El Khouri et coll. est une estimation de la fréquence d’utilisation de la kétamine en anesthésie.
Malgré les centaines, voire milliers d’articles qui ont démontré que son usage diminue la douleur postopératoire, le recours aux opioïdes (qui ont provoqué de l’ordre d’un million de morts aux cours de l’opioid epidemic aux USA), les douleurs post-opératoires persistantes dans certains cas, les nausées et vomissements et, plus récemment, les troubles cognitifs et dépressions postopératoires, on est sidéré d’apprendre qu’en 2026 kétamine ou eskétamine ne sont utilisés que dans 25% des cas, dans 9 cas sur 10 sous forme d’un bolus unique, manifestement sous dosé (20 mg pour le racémique, 10 pour l’eskétamine (alors que les études montrent que 0,3 mg/kg sont un minimum pour cette dernière) et que la perfusion ne concerne que 10 % des cas pendant l’intervention et seulement 5% en postopératoire. Quant à la PCA, elle n’est même pas mentionnée, malgré plusieurs méta-analyses qui démontrent son intérêt (je l’utilisais volontiers, car elle évite d’envoyer le patient avec un PSE dans les étages).
O tempora, O mores !
Lexique
Racémique : mélange des isomères dextro- et lévogyres
SFAR : Société Française d’Anesthésie et de Réanimation
APHP : Assistance Publique – Hôpitaux de Paris
BJA : British Journal of Anaesthesia
IDD : International Drug Development (dont je suis consultant)
AMM : Autorisation de Mise sur le Marché
PH : Praticien Hospitalier
IADE : Infirmier Anesthésiste Diplômé d’État
RCT : Randomized Controlled Trial (étude contrôlée randomisée)
OBE : Out of Body Experience (décorporation)
NDE : Near Death Experience (impression d’être passé dans l’au-delà)
PCA : Patient Controlled Analgesia (le Patient Contrôle son Analgésie)
PSE : pousse seringue électrique